Nagroda Gospodarcza 
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

wniosek w kategorii:
BADANIA+ROZWÓJ

Wypełnione oraz podpisane wnioski wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami należy przesłać na adres Kancelarii Prezydenta RP do dnia 24 września 2018 roku (termin uznaje się za zachowany przy uwzględnieniu daty stempla pocztowego).

Wymagane Informacje (niezbędne do przyjęcia wniosku)

INSTYTUCJA ZAPROSZONA DO ZGŁASZANIA KANDYDATÓW	
Nazwa Instytucji		
Osoba kontaktowa	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	mail		

KANDYDAT DO NAGRODY	
Nazwa zgłaszanego podmiotu		
Adres (ulica, miasto, kod pocztowy)		
www		
Nazwiska i imiona osób prowadzących/zarządzających oraz funkcje jakie pełnią		
Informacja o strukturze właścicielskiej przedsiębiorstwa (jeżeli dotyczy)		
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym Przedsiębiorców (jeżeli dotyczy) lub w CEIDG		
Osoba kontaktowa	Imię i Nazwisko		
	Telefon		
	mail		
	
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU	
Uzasadnienie wniosku przygotowane przez Instytucję zaproszoną do zgłaszania kandydatów (do 1 strony A4, zawierający podpis przedstawiciela Instytucji).	
Nośnik elektroniczny zawierający: oficjalne logo (JPG), minimum 3 zdjęcia obrazujące działalność (JPG) oraz krótką informację o podmiocie (1200 znaków, do ewentualnego wykorzystania przez media).	

Część Merytoryczna
Każdy punkt może zawierać maksymalnie 3000 znaków (tj. ok. 600 wyrazów).

Data rozpoczęcia projektu		
Dotychczas poniesione nakłady finansowe		
Aktualna liczba osób pracujących przy projekcie		
Perspektywa zysków w ciągu trzech lat	2019	2020	2021	

Doświadczenie i dotychczasowa działalność	

Opis innowacji produktowej lub technologicznej (zakładane korzyści z wprowadzenia innowacji, czy wpisuje się w krajowe inteligentne specjalizacje) 	

Jaką i czyją potrzebę rozwiązuje dana technologia ( w jaki sposób ta potrzeba była zaspokajana dotychczas, na czym polega przewaga zgłaszanego rozwiązania)	

Etap wdrażania innowacji (sprzedaż, pozyskiwanie funduszy na komercjalizację etc.)	

Możliwość ekspansji innowacji (jak duży jest rynek na proponowane rozwiązanie, kto jest głównym konkurentem na tym rynku, prognozy rozwoju)	

Dotychczas poniesione nakłady finansowe na innowację	

Pozyskane środki finansowe na rozwój innowacji (rodzaj dofinansowania, inwestycji, informacje o podmiocie finansującym)	

Wyróżnienia i nagrody	
	
W jaki sposób technologia jest albo może być zabezpieczona (patenty, rodzaje ochrony prawnej)	

Dodatkowe informacje	

Oświadczenie i Podpisy	

Oświadczenie (wypełnia kandydat)	
Po zapoznaniu się z Regulaminem Nagrody Gospodarczej Prezydenta RP oświadczam, iż akceptuję jego wszystkie postanowienia i dobrowolnie przystępuję do uczestnictwa w Konkursie, zobowiązując się do stosowania i przestrzegania Regulaminu . Dane zawarte we wniosku zgłoszeniowym są zgodne ze stanem faktycznym. 
Oświadczam, że przeciwko naszemu przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. 
Ww. nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem.
Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno-prawnym.
Uczestnicy konkursu, w tym kandydaci, nominowani i laureaci wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych przez Organizatora w celach przeprowadzenia konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród. 
	
Miejscowość i data	Pieczęć i podpis osoby upoważnionej	

Podpis instytucji zaproszonej do zgłaszania kandydatów	
Miejscowość i data	Pieczęć Instytucji i podpis osoby upoważnionej