Załącznik Nr 1 do Regulaminu Przyznawania i Nadawania Odznaczenia Zawodowego „Za Zasługi w Zawodzie”.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ODZNACZENIA ZAWODOWEGO „ZA ZASŁUGI W ZAWODZIE” DLA CZŁONKÓW OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE

DANE KANDYDATA DO ODZNACZENIA:

Imię/imiona i nazwisko		
Data i miejsce urodzenia		
PESEL		
Adres do korespondencji, telefon kontaktowy		
Numer prawa wykonywania zawodu:		
Tytuł zawodowy		
Miejsce pracy – stanowisko		
Przebieg pracy zawodowej		
Staż pracy w zawodzie pielęgniarki/położnej		
Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych 
w zakresie potrzebnym do przyznania Odznaczenia Zawodowego „Za Zasługi w Zawodzie” zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych). 

…………………………………….…………………………………………….
/data, podpis kandydata/	
Oświadczenie kandydata o niekaralności	Oświadczam, że nie byłam/byłem karany za przewinienia zawodowe ani nie toczy się przeciwko mnie postępowanie przed Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej

…………………………………….…………………………………………….
/data, podpis kandydata/	

DANE WNIOSKODAWCY:

Podmiot zgłaszający kandydata

UZASADNIENIE WNIOSKU:
Opis szczególnych zasług, postawy zawodowej i etycznej, zaangażowania w pracy zawodowej:

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Numer i data uchwały ORPiP/Prezydium ORPiP zatwierdzającej nadanie odznaczenia

.....................................................................	..........................................................................
/miejscowość, data wystawienia wniosku/	/pieczęć i podpis wnioskodawcy/